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Constitution IV
Quiz by Rachel Murat
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Constitution Unit 3 Chapter 22 Antihypertensive Drugs Hypertension Defined (JNC-8) Pharmacology Overview 7 main categories of drugs to treat HTN Adrenergic drugs (old friend) Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors Angiotensin II receptor blockers (ARBs) Calcium channel blockers (CCBs) Diuretics Vasodilators Direct renin inhibitors A. Adrenergic Drugs: 5 Subcategories and where they act A1. Adrenergic neuron blockers (central and peripheral)- we won’t talk about this A2. Alpha1 receptor blockers (peripheral) A3. Alpha2 receptor agonists (central) A4. Beta receptor blockers (peripheral) A5. Combined α and β receptor blockers (peripheral) A2. Peripherally Acting Adrenergic Drug Alpha1 Blockers (we’ve met these) Doxazosin, prazosin, alfuzosin Block alpha1-receptors which causes BP to decrease Reduces peripheral vascular resistance and BP by dilating both arterial and venous blood vessels Main Use: benign prostatic hyperplasia (BPH) Alpha1 Blockers REMEMBER Tamsulosin (Flomax)* is an α1 blocker BUT *Tamsulosin is not used to control BP, just for BPH. A3. Centrally Acting Adrenergic Drugs Alpha 2 agonist Clonidine and methyldopa 1- Stimulate alpha2-adrenergic receptors. in the brain Decreases sympathetic outflow from the CNS which decreases NE production 2. Stimulate alpha2-adrenergic receptors in kidneys remember alpha 2 opposes alpha 1 Dilates peripheral blood vessels → lowers peripheral resistance → Results in decreased BP So ….Clonidine (Catapres) Used primarily for its ability to decrease blood pressure in an urgent setting Also use in opioid withdrawal as previously discussed Oral (multiple times a day), and topical patch formulations Do not stop abruptly as it may lead to rebound hypertension In reality, Clonidine and methyldopa Not prescribed as first-line home antiHTN drugs High incidence of unwanted adverse effects: orthostatic hypotension, fatigue, and dizziness MIGHT be uses as adjunct drugs after other drugs have failed, in conjunction with other antiHTN such as diuretics A4. Adrenergic Drugs Selective Beta 1 Blockers Metoprolol, Atenolol Reduction of HR through β1 receptor blockade (remember adrenergic blocking of this receptor???) HR results in BP Cause reduced secretion of renin = BP A4. Adrenergic Drugs Selective Beta1 Blockers Nebivolol (Bystolic) Uses: hypertension and HF Action: blocks β1 receptors and produces vasodilatation, which results in a decrease in SVR High doses loses selectivity and blocks both β1 and β2 Less sexual dysfunction All BB- Do not stop abruptly; must be tapered over 1 to 2 weeks A4. Adrenergic Drugs NONSelective Beta Blockers Propranolol Acts equally on β1 and β2 Other uses include situational anxiety associated with public speaking, test taking As mentioned on previous slide, nebivolol at high doses becomes beta nonselective A5. Dual-Action Adrenergic Drugs α1 and β Receptor Blockers Dual antihypertensive effects of reduction in heart rate (beta1 receptor blockade) and vasodilation (alpha1 receptor blockade) Examples are carvedilol (common) and labetalol (not as common) A5. Dual-Action Adrenergic Drugs α1 and β Receptor Blockers Carvedilol (Coreg) Widely used drug that is well tolerated Uses: HTN, mild to moderate HF in conjunction with digoxin, diuretics, and ACE inhibitors Contraindications: severe bradycardia or unstable HF, bronchospastic conditions such as asthma, and various cardiac conduction problems Adrenergic Drugs Indications - HTN But also for Glaucoma (topical) BPH: doxazosin, prazosin, and terazosin (2 for 1) Management of severe HF when used with cardiac glycosides and diuretics Contraindications Acute HF- have to stabilize first MOAIs- yeah doesn’t everything interact with MAOIs? Peptic ulcers Severe liver/kidney disease Asthma (with beta blockers) Adrenergic Drugs: Adverse Effects Orthostatic hypotension 1st-dose syncope Rebound hypertension with abrupt discontinuation Most common: Dry mouth, drowsiness, constipation, sedation Interactions- always check for specific drug interactions Can cause additive CNS depression with alcohol, benzodiazepines, opioids Question #1 When administering an alpha-adrenergic drug for hypertension, it is most important for the nurse to assess the patient for the development of what response? Hypotension Hyperkalemia Oliguria Respiratory distress Answer A Hypotension This is a key point in patient education These drugs have strong vasodilating properties and may cause severe hypotension, especially at the beginning of therapy. B. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors aka ACE Inhibitors or ACEi Large group of safe and effective drugs Currently are 10 ACEi Often used as first-line drugs for HF and hypertension May be combined with a thiazide diuretic, loop diuretic, or Calcium Channel Blocker (CCB) You need to understand the basics ACE Inhibitors: Review RAAS ACE converts angiotensin I, formed through the action of renin, to angiotensin II Angiotensin 2 is a potent vasoconstrictor and also induces aldosterone secretion by the adrenal glands Aldosterone stimulates sodium resorption (H20 follows Na Both act to raise BP which causes kidneys to reduce renin production ACEi= Great drug to treat HTN BUT contraindicated in pregnancy (2nd,3rd trimester due to fetal renal damage) and breastfeeding first few weeks after birth B. ACE Inhibitors - PRIL Lisinopril (Prinivil) super common, often the 1st drug Enalapril (Vasotec) also common Captopril (Capoten) great if liver disease present Benazepril (Lotensin) Fosinopril (Monopril) Perindopril (Aceon) Quinapril (Accupril) Ramipril (Altace) Trandolapril (Mavik) Primary Effects of the ACE Inhibitors Prevent Na (and H2O) resorption by inhibiting aldosterone secretion (volume reduction) (GO BACK TO RAAS DIAGRAM) blood volume decreases work of the heart preload, or the left ventricular end-diastolic volume which is important in HF ACE SUMMARY OF ACTIVITY 1) Prevent vasoconstriction caused by angiotensin 2 (2) Prevent aldosterone secretion  less sodium and water resorption Cardioprotective Effects of ACEi They slow progression of left ventricular hypertrophy (ventricular remodeling) after MI so considered cardioprotective ACE inhibitors have been shown to decrease morbidity and mortality in patients with HF Renal Protective Effects of ACEi ACE inhibitors: reduce glomerular filtration pressure by volume reduction Cardiovascular drug of choice for patients with diabetes since it helps protect kidneys by reducing pressure. Sometimes used low dose for kidney protection with DM without HTN B. ACEi Enalapril (Vasotec) Only ACEi available in both oral and IV Enalapril IV does not require cardiac monitoring Oral enalapril: prodrug (metabolized in liver) Improves patient’s chances of survival after an MI Reduces the incidence of HF B. ACEi Captopril (Capoten) Uses: prevention of ventricular remodeling after MI; reduce the risk of HF after MI Shortest half-life Must be administered multiple times throughout the day so this limits its use Not a prodrug so good for patient with liver disease Question #2 A patient with diabetes has a new prescription for the ACE inhibitor lisinopril. She questions this order because her provider has never told her that she has hypertension. What is the best explanation for this order? The doctor knows best The patient is confused This medication has cardioprotective properties This medication has a protective effect on the kidneys for patients with diabetes Answer D ACE inhibitors have been shown to have a protective effect on the kidneys because they reduce glomerular filtration pressure. This property makes them the cardiovascular drug of choice for patients with diabetes. Question #3 A patient with a history of pancreatitis and cirrhosis is also being treated for hypertension. Which drug will most likely be ordered for this patient? Clonidine Prazosin Diltiazem Captopril Answer D Captopril Captopril is not a prodrug; therefore, it does not need to be metabolized by the liver to be effective. This is an advantage in patients with liver disease. ACE Inhibitors: Adverse Effects *Dry, nonproductive cough, which reverses when therapy is stopped. This is a class effect Dizziness- Note: First-dose hypotensive effect may occur Headache & Fatigue Possible hyperkalemia ** Angioedema: rare but potentially fatal Not safe in pregnancy-are contraindicated during the second and third trimesters of pregnancy because of increased risk of fetal renal damage C. Angiotensin II Receptor Blockers (ARB) Considered an alternative to ACEi Less likely to cause a dry cough and hyper K+ that is common with ACE inhibitors Angiotensin II Receptor Blockers: Mechanism of Action Go back to RAAS diagram! ARBs affect primarily 2 places 1. Vascular smooth muscle - blocks vasoconstriction 2. Adrenal gland -Selectively blocks the binding of Ang 2 to certain Ang 2 receptors inhibiting secretion of aldosterone Lowers volume retention and BP Angiotensin II Receptor Blockers -ARTAN Losartan (Cozaar)- very common Eprosartan (Teveten) Valsartan (Diovan) Irbesartan (Avapro) Candesartan (Atacand) Olmesartan (Benicar) Telmisartan (Micardis) Azilsartan (Edarbi) C. ARB Losartan (Cozaar) Beneficial in patients with HTN and HF Used with caution in patients with kidney or liver dysfunction and in patients with renal artery stenosis ***Not safe for breastfeeding women and should not be used in pregnancy (Cat C 1st trimester, Cat D 2nd-3rd trimester), potential fetal toxicity Appear to be equally effective for the treatment of hypertension and well tolerated ARBs less likely to cause cough and hyperK+ but can still happen Evidence that ARBs are associated with lower mortality after MI than ACE inhibitors Never take ACEi and ARBs at the same time* 5. Calcium Channel Blockers (CCB) Primary use: HTN, angina, some dysrhythmias Cause smooth muscle relaxation by blocking the binding of calcium to its receptors, preventing muscle contraction Results in: Relaxed blood vessels to the heart Decreased peripheral smooth muscle tone Decreased SVResistance Decreased BP E. Diuretics First-line antiHTN in JNC 8 guidelines Decreases fluid volume The results from diuresis: preload, Peripheral resistance Overall effect ïƒ Decreased workload of the heart and decreased BP Thiazide diuretics are the most commonly used diuretics for HTN Ie hydrochlorothiazide (HCTZ), chlorthalidone We will discuss diuretics further in the chapter on diuretics F. Vasodilators Directly relax arterial or venous smooth muscle (or both) Results in: Decreased SVR Decreased afterload Peripheral vasodilation Indicated for treatment of HTN May be used in combination with other drugs F. Vasodilators Hydralazine (Apresoline) Orally: routine cases of essential hypertension Injectable: hypertensive emergencies BiDil: specifically indicated as an adjunct for treatment of HF in African-American patients F. Vasodilators Sodium Nitroprusside (Nitropress) *Sodium nitroprusside and IV diazoxide are reserved for the management of hypertensive emergencies. Contraindications: severe HF, known inadequate cerebral perfusion (especially during neurosurgical procedures) F. Vasodilators Adverse Effects Hydralazine: dizziness, headache, tachycardia, edema, dyspnea, N/V/D, vitamin B6 deficiency, rash Sodium nitroprusside: hypotension, bradycardia, decreased platelet aggregation, rash G. Direct Renin Inhibitors Aliskirin (Tekturna) Blocks the RAS pathway at the point of activation. Inhibiting renin production prevents the downstream production of Ang II (potent vasoconstrictor) Adverse effects: N/V, severe hypotension, hyponatremia, hyperkalemia… Contraindicated in patients with DM taking ACEi or ARB Miscellaneous Antihypertensives Eplerenone (Inspra) Newer class of drugs called selective aldosterone blockers (remember RAAS?) Reduces BP by blocking the actions of aldosterone at its corresponding receptors in the kidney, heart, blood vessels, and brain Indications: routine treatment of hypertension and for post-MI HF Contraindicated if serum potassium levels are high (above 5.6 mEq/L) A Special Form of HTN Treatment of Pulmonary Hypertension Sildenafil and Tadalafil Commonly used for erectile dysfunction Used for pulmonary hypertension but with different trade names Sildenafil: Revatio* (Viagra for ED) Tadalafil: Adcirca* (Cialis for ED)I. Définition L'appel d'offres est donc une procédure par laquelle un acheteur public choisit l'offre économiquement la plus avantageuse, sans négociation, sur la base de critères objectifs préalablement définis Son but est de mettre en concurrence plusieurs entreprises privées pour obtenir la meilleure offre possible. Les caractéristiques principales sont les suivantes : • Absence de négociation : L'acheteur sélectionne l'offre uniquement sur la base des propositions reçues, sans négociation avec les candidats • Critères objectifs : La sélection se fait selon des critères définis à l'avance et communiqués aux candidats • Transparence : Les appels d'offres publics sont soumis à des règles strictes de publicité et de transparence Ce principe d’appel d’offre garantie donc l’égalité de traitement des entreprises privées candidates et une certaine transparence. II. Les différentes formes d’appel d’offres Il existe deux formes principales d'appels d'offres dans les marchés publics : • Appel d'offres ouvert : Toute entreprise intéressée peut répondre à l’appel d’offre • Appel d'offres restreint : Seuls les candidats présélectionnés par l'acheteur sont autorisés à soumettre une offre. Cette procédure est particulièrement adaptée aux marchés complexes ou spécialisés, où l'acheteur souhaite présélectionner les entreprises les plus qualifiées avant d'examiner leurs offres en détail. III. Les objectifs pour une PME de prospecter des nouveaux marchés via les appels d’offres Il y a plusieurs objectifs pour une entreprise de prospecter de nouveaux marchés : – trouver de nouveaux clients ; – garantir le développement de l’activité de l’entreprise ; – compenser l’érosion du portefeuille clients existant ou remplacer les clients peu ou pas rentables Ainsi, au-delà du simple gain commercial, les appels d'offres représentent un véritable levier stratégique de développement pour les entreprises, quelle que soit leur taille. IV. La procédure de réponse aux appels d’offre 1. Les étapes principales Voici les principales étapes pour répondre efficacement à un appel d'offres : • Identifiez les appels d'offres pertinents • Activez des alertes automatiques sur les plateformes dédiées • Téléchargez le Dossier de Consultation des Entreprises (DCE) • Analysez minutieusement le cahier des charges et le règlement de consultation • Préparer la réponse soit constituez le dossier de candidature avec les documents administratifs requis • Transmettre la réponse soit déposer le dossier complet sur la plateforme de dématérialisation avant la date limite • Suivre la réponse : en cas de rejet, demandez un retour pour identifier les points d'amélioration 2. La consultation des appels d’offre Les PME doivent d’abord identifier les appels d'offres pertinents. Cela peut se faire par : • Les réseaux professionnels : Participer à des salons, des conférences et des événements réseaux aide à découvrir des opportunités. • La veille : S'abonner à des bulletins d'information et des alertes sur les marchés pertinents. • La consultation de plateformes en ligne : De nombreux sites web répertorient les appels d'offres publics, utilisateur aux PME de filtre par secteur et localisation. L’assistant(e) de gestion dispose de plusieurs sites de marché publics Voici les principaux sites français pour consulter les appels d'offres publics : Les Sites officiels :  BOAMP (Bulletin Officiel des Annonces des Marchés Publics) : C'est le site officiel qui publie les appels d'offres de l'État, des collectivités territoriales et des établissements publics  PLACE (Plateforme des Achats de l'État) : C'est la plateforme de dématérialisation des marchés publics de l'État. La publication y est obligatoire pour les marchés de l'État à partir de 40 000 € HT  JOUE (Journal Officiel de l'Union Européenne) : Il publie les appels d'offres européens Les plateformes privées :  France Marchés : Ce portail agrège les appels d'offres de plus de 300 journaux régionaux, du BOAMP, du JOUE et de plus de 1000 sites d'acheteurs publics  Marchés Online : Cette plateforme donne accès à l'ensemble des appels d'offres publiés, quel que soit le secteur d'activité  E-marchespublics : Ce site permet d'accéder aux appels d'offres publiés sur diverses sources comme le BOAMP, le JOUE, la presse et les profils d'acheteurs Les Autres sources :  Journaux d'Annonces Légales (JAL) : Environ 540 journaux en France sont habilités à publier des annonces légales, dont les appels d'offres  Sites internet des administrations publiques : La plupart des administrations publient leurs appels d'offres directement sur leur site internet  Presse spécialisée : Certaines revues sont spécialisées dans les appels d'offres de leur département ou région Pour une veille efficace, il est recommandé d'utiliser des outils de veille électronique ou de s'abonner aux alertes proposées par ces différentes plateformes. Cela permet de recevoir automatiquement les appels d'offres correspondant à vos critères de recherche 3. Les candidatures d’appels d’offre Pour concourir à un marché public, il est possible de se présenter seul, de présenter une candidature groupée avec plusieurs entreprises : • La candidature seule : l'entreprise se présente pour exécuter personnellement le marché. Elle a la capacité technique et financière d’exécuter seule et dans son entier le marché. • Le groupement : le groupement conjoint (l’entreprise n'est responsable que de la part du marché qu'elle exécute) ou le groupement solidaire : (chaque membre du groupement est engagé financièrement pour la totalité du marché. Cela signifie que tous les membres sont collectivement responsables de l'exécution complète du contrat). 4. La réponse à l’appel d’offre La réponse à un appel d'offres doit contenir les éléments suivants : • une lettre de présentation : Présenter brièvement l'entreprise et son intérêt pour le projet. • une proposition technique : Détails sur la façon dont le projet sera réalisé soient les méthodes et leurs chronologies. • Une proposition financière : faire une estimation des coûts et des conditions de paiement Le dossier de réponse étant l’interface entre la PME et le donneur d’ordre, il convient de lui apporter le plus grand soin. Il faut donc préparer le dossier de réponse et remplir le document unique de marché européen appelé DUME : déclaration sur l'honneur standardisée et électronique utilisée dans les procédures de marchés publics Le certificat électronique est un élément essentiel pour répondre aux appels d'offres publics dématérialisés. Voici les principaux points à retenir :  Depuis le 1er octobre 2018, la dématérialisation est obligatoire pour les marchés publics supérieurs à 40 000 € HT  Dans ce cadre, une signature électronique valide est requise pour signer les documents de réponse aux appels d'offres. L'utilisation d'un certificat électronique pour les appels d'offres présente plusieurs avantages :  Gain de temps dans les échanges avec les acheteurs publics  Économies sur les frais d'impression et d'envoi  Sécurisation accrue des documents transmis  Possibilité de signer à distance Les certificats électroniques pour répondre aux appels d'offres sont délivrés par des prestataires de services de confiance qualifiés, conformes au règlement européen eIDAS et au Référentiel Général de Sécurité (RGS) français. Les principaux émetteurs de ces certificats sont :  CertEurope  ChamberSign France  Certigna (filiale de Docaposte)  Dhimyotis  Universign La date limite de réception des offres (DLRO) est un élément crucial dans le processus des appels d'offres pour les marchés publics. La DLRO, également appelée date limite de remise des offres ou des plis, correspond à la date et l'heure limites auxquelles les candidatures ou offres doivent être reçues par l'acheteur public1 Le délai commence le lendemain de la date d'envoi de l'avis d'appel à la concurrence par l'acheteur. Dans cette démarche, l’entreprise peut réaliser un tableau de suivi des appels d’offres dont voici un exemple : 5. La réponse à l’appel d’offre Une fois la décision prise, l'acheteur doit envoyer une notification officielle à l'entreprise retenue. Cette communication doit être faite par écrit, généralement par lettre recommandée avec accusé de réception ou par voie électronique sécurisée. Tout candidat évincé peut demander par écrit des informations complémentaires sur les motifs du rejet de son offre. L'acheteur doit alors répondre dans un délai de 15 jours en fournissant : • Les motifs détaillés du rejet de la candidature ou de l'offre • Les caractéristiques et avantages de l'offre retenue • Le nom de l'attributaire V. Le paiement des marchés en appel d’offres Le délai maximal de paiement est généralement de 30 jours. Ce délai est porté à 50 jours pour les hôpitaux et 60 jours pour les entreprises publiques. . Le paiement intervient après constatation du "service fait", c'est-à -dire une fois que la prestation a été réalisée et vérifiée conforme par l'acheteur public Des avances et acomptes peuvent être versés :  L'avance est obligatoire pour les PME sur les marchés de plus de 50 000 € HT et d'une durée supérieure à 2 mois. Elle représente 20% du montant pour l'État, 10% pour les autres acheteurs publics  Les acomptes sont versés tous les 3 mois maximum, ou tous les mois pour les marchés de travaux avec des PMEConstitutionConstitution !110.31.b.17.C Topic: Reading/Vocabulary DevelopmentSTAAR English II High School 2014 - Past Paper