Taller Seguridad del Paciente

Es el primer día de Julia como enfermera del piso de este sanatorio, hace muy poco terminó su capacitación y ahora comienza a trabajar. Es viernes, le ha tocado el turno de la tarde. Todos están muy atareados, apenas le han mostrado qué tiene que hacer. Toma la carpeta de un paciente , prepara el antibiótico y se lo administra. Al rato la jefa de enfermeras la llama y le pregunta cómo ha hecho la dilución del antibiótico pues han encontrado el frasco del mismo conteniendo aún medicación lo cual significa que no lo ha diluido correctamente En esta situación Ud reconoce que Julia ha cometido:

Juan de 50 años concurre a la farmacia del Hospital para que le suministren lo que el médico recién le ha prescripto. Carlos, se halla en la farmacia, desde las 6 de la mañana , son las 16 hs , está cansado, toma la prescripción de Juan y piensa- qué fastidio, el Dr M. de nuevo, nunca entiendo la letra!, uff!, el protocolo dice que debo llamarlo para asegurarme, no, estoy cansado cuando se terminará mi turno?!. Busca el medicamento y se lo da a Juan. Saliendo del Hospital Juan mira las pastillas que le dieron y lee Azitromicina, piensa- será esta la pastilla?, me parece que tenía otro nombre, Azatioprina era la que me daba siempre para el Lupus de Lucy. Qué hago?. Mejor le pregunto al Dr por las dudas. Lo hace y el Dr M observa el error y llama a la farmacia… En esta situación puede Ud identificar en Carlos :

Ramón es diabético, se halla internado porque mañana le realizarán una cirugía de reparación de una gran hernia inguinal que le molesta desde hace meses. A las 21 hs le pusieron su insulina de todos los días. Cuatro horas más tarde, una enfermera lo despierta para colocarle insulina nuevamente, estaba muy dormido. Un tiempo más tarde comienza con sudoración profusa y convulsiones. Los médicos encuentran glucemia de 0,40 g/dl , le administran el tratamiento y mejora. Al revisar las indicaciones los médicos encuentran que no tenía indicada la última dosis de insulina que recibió, otro paciente la tenía indicada y se la administraron a él. En esta situación Ud puede reconocer: