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TEST CLASA A VI-A
Quiz by Sanda Balea
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TEST SUBSTANTIV- CLASA A VI- ATest Religie clasa a VI-a - Semestrul ITest Unité 2- Clasa a VI-a Margie lo scrisse perfino nel suo diario, quella sera. Sulla pagina che portava la data 17 maggio 2157, scrisse: “Oggi Tommy ha trovato un vero libro!” Era un libro antichissimo. Il nonno di Margie aveva detto una volta che, quand’era bambino lui, suo nonno gli aveva detto che c’era stata un’epoca in cui tutte le storie e i racconti erano stampati su carta. Si voltavano le pagine, che erano gialle e fruscianti, ed era buffissimo leggere parole che se ne stavano ferme invece di muoversi, com’era previsto che facessero: su uno schermo, è logico. E poi, quando si tornava alla pagina precedente, sopra c’erano le stesse parole che loro avevano già letto la prima volta – Mamma mia, che spreco – disse Tommy. – Quando uno è arrivato in fondo al libro, che cosa fa? Lo butta via, immagino. Il nostro schermo televisivo deve avere avuto un milione di libri, sopra, ed è ancora buono per chissà quanti altri. Chi si sognerebbe di buttarlo via? – Lo stesso vale per il mio – disse Margie. Aveva undici anni, lei, e non aveva visto tanti telelibri quanti ne aveva visti Tommy. Lui di anni ne aveva tredici. – Dove l’hai trovato? – gli domandò, – In casa. – Indicò lui senza guardare, perché era occupatissimo a leggere. – In solaio. – Di cosa parla? – Di scuola. – Di scuola? – Il tono di Margie era sprezzante. – Cosa c'è da scrivere, sulla scuola? Io la scuola la odio. Margie aveva sempre odiato la scuola, ma ora la odiava più che mai. L’insegnante meccanico le aveva assegnato un test dopo l’altro di geografia, e lei aveva risposto sempre peggio, finché la madre aveva scosso la testa, avvilita, e aveva mandato a chiamare l’Ispettore della Contea. Era un omino tondo tondo, l’Ispettore, con una faccia rossa e uno scatolone di arnesi con fili e con quadranti. Aveva sorriso a Margie e le aveva offerto una mela, poi aveva smontato l’insegnante in tanti pezzi. Margie aveva sperato che poi non sapesse più come rimetterli insieme, ma lui lo sapeva e, in poco più di un’ora, l’insegnante era di nuovo tutto intero, largo, nero e brutto, con un grosso schermo sul quale erano illustrate tutte le lezioni e venivano scritte tutte le domande. Ma non era quello il peggio. La cosa che Margie odiava soprattutto era la fessura dove lei doveva infilare i compiti e i testi compilati. Le toccava scriverli in un codice perforato che le avevano fatto imparare quando aveva sei anni, e il maestro meccanico calcolava i voti a una velocità spaventosa. L’ispettore aveva sorriso una volta finito il lavoro, e aveva accarezzato la testa di Margie. Alla mamma aveva detto: – Non è colpa della bambina, signora Jones. Secondo me, il settore geografia era regolato male. Sa, sono inconvenienti che capitano, a volte. L’ho rallentato. Ora è su un livello medio per alunni di dieci anni. Anzi, direi che l’andamento generale dei progressi della scolara sia piuttosto soddisfacente. – E aveva fatto un’altra carezza sulla testa a Margie. Margie era delusa. Aveva sperato che si portassero via l’insegnante, per ripararlo in officina. Una volta s’erano tenuti quello di Tommy per circa un mese, perché il settore storia era andato completamente a pallino. Così, disse a Tommy: – Ma come gli viene in mente, a uno, di scrivere un libro sulla scuola? Tommy la squadrò con aria di superiorità. – Ma non è una scuola come la nostra, stupida! Questo è un tipo di scuola molto antico, come l’avevano centinaia e centinaia di anni fa. – Poi aggiunse altezzosamente, pronunciando la parola con cura. – Secoli fa. Margie era offesa. – Be’ io non so che specie di scuola avessero, tutto quel tempo fa. – Per un po’ continuò a sbirciare il libro, china sopra la spalla di lui, poi disse: – In ogni modo, avevano un maestro? – Certo che avevano un maestro, ma non era un maestro regolare. Era un uomo. – Un uomo? Come faceva un uomo a fare il maestro? – Be’, spiegava le cose ai ragazzi e alle ragazze, dava da fare dei compiti a casa e faceva delle domande. – Un uomo non è abbastanza in gamba. – Sì che lo è. Mio papà ne sa quanto il mio maestro. – Ma va’! Un uomo non può saperne quanto un maestro. – Ne sa quasi quanto il maestro, ci scommetto. Margie non era preparata a mettere in dubbio quell’affermazione. Disse. – Io non ce lo vorrei un estraneo in casa mia, a insegnarmi. Tommy rise a più non posso. – Non sai proprio niente, Margie. Gli insegnanti non vivevano in casa. Avevano un edificio speciale e tutti i ragazzi andavano là. – E imparavano tutti la stessa cosa? – Certo, se avevano la stessa età. – Ma la mia mamma dice che un insegnante dev’essere regolato perché si adatti alla mente di uno scolaro o di una scolara, e che ogni bambino deve essere istruito in modo diverso. – Sì, però loro a quei tempi non facevano così. Se non ti va, fai a meno di leggere il libro. – Non ho detto che non mi va, io – sì affrettò a precisare Margie. Certo che voleva leggere di quelle buffe scuole. Non erano nemmeno a metà del libro quando la signora Jones chiamò: – Margie! A scuola! Margie guardò in su. – Non ancora, mamma. – Subito! – disse la signora Jones. – E sarà ora di scuola anche per Tommy, probabilmente. Margie disse a Tommy: – Posso leggere ancora un po’ il libro con te, dopo la scuola? – Vedremo – rispose lui con noncuranza. Si allontanò fischiettando, il vecchio libro polveroso stretto sotto il braccio. Margie se ne andò in classe. L’aula era proprio accanto alla sua cameretta, e l’insegnante meccanico, già in funzione, la stava aspettando. Era in funzione sempre alla stessa ora, tutti i giorni tranne il sabato e la domenica, perché la mamma diceva che le bambine imparavano meglio se imparavano a orari regolari. Lo schermo era illuminato e stava dicendo – Oggi la lezione di aritmetica è sull’addizione delle frazioni proprie. Prego inserire il compito di ieri nell’apposita fessura. Margie obbedì con un sospiro. Stava pensando alle vecchie scuole che c’erano quando il nonno di suo nonno era bambino. Ci andavano i ragazzi di tutto il vicinato, ridevano e vociavano nel cortile, sedevano insieme in classe, tornavano a casa insieme alla fine della giornata. Imparavano le stesse cose, così potevano darsi una mano a fare i compiti e parlare di quello che avevano da studiare. E i maestri erano persone... L’insegnante meccanico stava facendo lampeggiare sullo schermo: – Quando addizioniamo le frazioni 1/2 + 1/4... Margie stava pensando ai bambini di quei tempi, e a come dovevano amare la scuola. Chissà come si divertivano!, pensò.Chapter 22 Antihypertensive Drugs Hypertension Defined (JNC-8) Pharmacology Overview 7 main categories of drugs to treat HTN Adrenergic drugs (old friend) Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors Angiotensin II receptor blockers (ARBs) Calcium channel blockers (CCBs) Diuretics Vasodilators Direct renin inhibitors A. Adrenergic Drugs: 5 Subcategories and where they act A1. Adrenergic neuron blockers (central and peripheral)- we won’t talk about this A2. Alpha1 receptor blockers (peripheral) A3. Alpha2 receptor agonists (central) A4. Beta receptor blockers (peripheral) A5. Combined α and β receptor blockers (peripheral) A2. Peripherally Acting Adrenergic Drug Alpha1 Blockers (we’ve met these) Doxazosin, prazosin, alfuzosin Block alpha1-receptors which causes BP to decrease Reduces peripheral vascular resistance and BP by dilating both arterial and venous blood vessels Main Use: benign prostatic hyperplasia (BPH) Alpha1 Blockers REMEMBER Tamsulosin (Flomax)* is an α1 blocker BUT *Tamsulosin is not used to control BP, just for BPH. A3. Centrally Acting Adrenergic Drugs Alpha 2 agonist Clonidine and methyldopa 1- Stimulate alpha2-adrenergic receptors. in the brain Decreases sympathetic outflow from the CNS which decreases NE production 2. Stimulate alpha2-adrenergic receptors in kidneys remember alpha 2 opposes alpha 1 Dilates peripheral blood vessels → lowers peripheral resistance → Results in decreased BP So ….Clonidine (Catapres) Used primarily for its ability to decrease blood pressure in an urgent setting Also use in opioid withdrawal as previously discussed Oral (multiple times a day), and topical patch formulations Do not stop abruptly as it may lead to rebound hypertension In reality, Clonidine and methyldopa Not prescribed as first-line home antiHTN drugs High incidence of unwanted adverse effects: orthostatic hypotension, fatigue, and dizziness MIGHT be uses as adjunct drugs after other drugs have failed, in conjunction with other antiHTN such as diuretics A4. Adrenergic Drugs Selective Beta 1 Blockers Metoprolol, Atenolol Reduction of HR through β1 receptor blockade (remember adrenergic blocking of this receptor???) HR results in BP Cause reduced secretion of renin = BP A4. Adrenergic Drugs Selective Beta1 Blockers Nebivolol (Bystolic) Uses: hypertension and HF Action: blocks β1 receptors and produces vasodilatation, which results in a decrease in SVR High doses loses selectivity and blocks both β1 and β2 Less sexual dysfunction All BB- Do not stop abruptly; must be tapered over 1 to 2 weeks A4. Adrenergic Drugs NONSelective Beta Blockers Propranolol Acts equally on β1 and β2 Other uses include situational anxiety associated with public speaking, test taking As mentioned on previous slide, nebivolol at high doses becomes beta nonselective A5. Dual-Action Adrenergic Drugs α1 and β Receptor Blockers Dual antihypertensive effects of reduction in heart rate (beta1 receptor blockade) and vasodilation (alpha1 receptor blockade) Examples are carvedilol (common) and labetalol (not as common) A5. Dual-Action Adrenergic Drugs α1 and β Receptor Blockers Carvedilol (Coreg) Widely used drug that is well tolerated Uses: HTN, mild to moderate HF in conjunction with digoxin, diuretics, and ACE inhibitors Contraindications: severe bradycardia or unstable HF, bronchospastic conditions such as asthma, and various cardiac conduction problems Adrenergic Drugs Indications - HTN But also for Glaucoma (topical) BPH: doxazosin, prazosin, and terazosin (2 for 1) Management of severe HF when used with cardiac glycosides and diuretics Contraindications Acute HF- have to stabilize first MOAIs- yeah doesn’t everything interact with MAOIs? Peptic ulcers Severe liver/kidney disease Asthma (with beta blockers) Adrenergic Drugs: Adverse Effects Orthostatic hypotension 1st-dose syncope Rebound hypertension with abrupt discontinuation Most common: Dry mouth, drowsiness, constipation, sedation Interactions- always check for specific drug interactions Can cause additive CNS depression with alcohol, benzodiazepines, opioids Question #1 When administering an alpha-adrenergic drug for hypertension, it is most important for the nurse to assess the patient for the development of what response? Hypotension Hyperkalemia Oliguria Respiratory distress Answer A Hypotension This is a key point in patient education These drugs have strong vasodilating properties and may cause severe hypotension, especially at the beginning of therapy. B. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors aka ACE Inhibitors or ACEi Large group of safe and effective drugs Currently are 10 ACEi Often used as first-line drugs for HF and hypertension May be combined with a thiazide diuretic, loop diuretic, or Calcium Channel Blocker (CCB) You need to understand the basics ACE Inhibitors: Review RAAS ACE converts angiotensin I, formed through the action of renin, to angiotensin II Angiotensin 2 is a potent vasoconstrictor and also induces aldosterone secretion by the adrenal glands Aldosterone stimulates sodium resorption (H20 follows Na Both act to raise BP which causes kidneys to reduce renin production ACEi= Great drug to treat HTN BUT contraindicated in pregnancy (2nd,3rd trimester due to fetal renal damage) and breastfeeding first few weeks after birth B. ACE Inhibitors - PRIL Lisinopril (Prinivil) super common, often the 1st drug Enalapril (Vasotec) also common Captopril (Capoten) great if liver disease present Benazepril (Lotensin) Fosinopril (Monopril) Perindopril (Aceon) Quinapril (Accupril) Ramipril (Altace) Trandolapril (Mavik) Primary Effects of the ACE Inhibitors Prevent Na (and H2O) resorption by inhibiting aldosterone secretion (volume reduction) (GO BACK TO RAAS DIAGRAM) blood volume decreases work of the heart preload, or the left ventricular end-diastolic volume which is important in HF ACE SUMMARY OF ACTIVITY 1) Prevent vasoconstriction caused by angiotensin 2 (2) Prevent aldosterone secretion less sodium and water resorption Cardioprotective Effects of ACEi They slow progression of left ventricular hypertrophy (ventricular remodeling) after MI so considered cardioprotective ACE inhibitors have been shown to decrease morbidity and mortality in patients with HF Renal Protective Effects of ACEi ACE inhibitors: reduce glomerular filtration pressure by volume reduction Cardiovascular drug of choice for patients with diabetes since it helps protect kidneys by reducing pressure. Sometimes used low dose for kidney protection with DM without HTN B. ACEi Enalapril (Vasotec) Only ACEi available in both oral and IV Enalapril IV does not require cardiac monitoring Oral enalapril: prodrug (metabolized in liver) Improves patient’s chances of survival after an MI Reduces the incidence of HF B. ACEi Captopril (Capoten) Uses: prevention of ventricular remodeling after MI; reduce the risk of HF after MI Shortest half-life Must be administered multiple times throughout the day so this limits its use Not a prodrug so good for patient with liver disease Question #2 A patient with diabetes has a new prescription for the ACE inhibitor lisinopril. She questions this order because her provider has never told her that she has hypertension. What is the best explanation for this order? The doctor knows best The patient is confused This medication has cardioprotective properties This medication has a protective effect on the kidneys for patients with diabetes Answer D ACE inhibitors have been shown to have a protective effect on the kidneys because they reduce glomerular filtration pressure. This property makes them the cardiovascular drug of choice for patients with diabetes. Question #3 A patient with a history of pancreatitis and cirrhosis is also being treated for hypertension. Which drug will most likely be ordered for this patient? Clonidine Prazosin Diltiazem Captopril Answer D Captopril Captopril is not a prodrug; therefore, it does not need to be metabolized by the liver to be effective. This is an advantage in patients with liver disease. ACE Inhibitors: Adverse Effects *Dry, nonproductive cough, which reverses when therapy is stopped. This is a class effect Dizziness- Note: First-dose hypotensive effect may occur Headache & Fatigue Possible hyperkalemia ** Angioedema: rare but potentially fatal Not safe in pregnancy-are contraindicated during the second and third trimesters of pregnancy because of increased risk of fetal renal damage C. Angiotensin II Receptor Blockers (ARB) Considered an alternative to ACEi Less likely to cause a dry cough and hyper K+ that is common with ACE inhibitors Angiotensin II Receptor Blockers: Mechanism of Action Go back to RAAS diagram! ARBs affect primarily 2 places 1. Vascular smooth muscle - blocks vasoconstriction 2. Adrenal gland -Selectively blocks the binding of Ang 2 to certain Ang 2 receptors inhibiting secretion of aldosterone Lowers volume retention and BP Angiotensin II Receptor Blockers -ARTAN Losartan (Cozaar)- very common Eprosartan (Teveten) Valsartan (Diovan) Irbesartan (Avapro) Candesartan (Atacand) Olmesartan (Benicar) Telmisartan (Micardis) Azilsartan (Edarbi) C. ARB Losartan (Cozaar) Beneficial in patients with HTN and HF Used with caution in patients with kidney or liver dysfunction and in patients with renal artery stenosis ***Not safe for breastfeeding women and should not be used in pregnancy (Cat C 1st trimester, Cat D 2nd-3rd trimester), potential fetal toxicity Appear to be equally effective for the treatment of hypertension and well tolerated ARBs less likely to cause cough and hyperK+ but can still happen Evidence that ARBs are associated with lower mortality after MI than ACE inhibitors Never take ACEi and ARBs at the same time* 5. Calcium Channel Blockers (CCB) Primary use: HTN, angina, some dysrhythmias Cause smooth muscle relaxation by blocking the binding of calcium to its receptors, preventing muscle contraction Results in: Relaxed blood vessels to the heart Decreased peripheral smooth muscle tone Decreased SVResistance Decreased BP E. Diuretics First-line antiHTN in JNC 8 guidelines Decreases fluid volume The results from diuresis: preload, Peripheral resistance Overall effect Decreased workload of the heart and decreased BP Thiazide diuretics are the most commonly used diuretics for HTN Ie hydrochlorothiazide (HCTZ), chlorthalidone We will discuss diuretics further in the chapter on diuretics F. Vasodilators Directly relax arterial or venous smooth muscle (or both) Results in: Decreased SVR Decreased afterload Peripheral vasodilation Indicated for treatment of HTN May be used in combination with other drugs F. Vasodilators Hydralazine (Apresoline) Orally: routine cases of essential hypertension Injectable: hypertensive emergencies BiDil: specifically indicated as an adjunct for treatment of HF in African-American patients F. Vasodilators Sodium Nitroprusside (Nitropress) *Sodium nitroprusside and IV diazoxide are reserved for the management of hypertensive emergencies. Contraindications: severe HF, known inadequate cerebral perfusion (especially during neurosurgical procedures) F. Vasodilators Adverse Effects Hydralazine: dizziness, headache, tachycardia, edema, dyspnea, N/V/D, vitamin B6 deficiency, rash Sodium nitroprusside: hypotension, bradycardia, decreased platelet aggregation, rash G. Direct Renin Inhibitors Aliskirin (Tekturna) Blocks the RAS pathway at the point of activation. Inhibiting renin production prevents the downstream production of Ang II (potent vasoconstrictor) Adverse effects: N/V, severe hypotension, hyponatremia, hyperkalemia… Contraindicated in patients with DM taking ACEi or ARB Miscellaneous Antihypertensives Eplerenone (Inspra) Newer class of drugs called selective aldosterone blockers (remember RAAS?) Reduces BP by blocking the actions of aldosterone at its corresponding receptors in the kidney, heart, blood vessels, and brain Indications: routine treatment of hypertension and for post-MI HF Contraindicated if serum potassium levels are high (above 5.6 mEq/L) A Special Form of HTN Treatment of Pulmonary Hypertension Sildenafil and Tadalafil Commonly used for erectile dysfunction Used for pulmonary hypertension but with different trade names Sildenafil: Revatio* (Viagra for ED) Tadalafil: Adcirca* (Cialis for ED)TEST CLASA A 8-ATest clasa a 7-a BTest clasa a VIII-a